Vatandaşın Korunmasına Yönelik Hükümler
1.GSS’den Yararlanmak Kişi İçin Hak, SGK İçin Yükümlülük (Md. 62)
2.Ödenen Prim İle Sağlanacak Hak Arasında İlişki Kurulamaması (Md.62)
3.Finansmanı Sağlanmayan Hizmetler Sayılarak, SGK’ya Hakları Kısıtlayıcı Yetki Verilmemesi (Md 64)
4.Hasta ve Refakatçisine Yol Gideri, Gündelik Harcırah Ödenmesi (Md.65)
5.Yurt Dışında Tedavi (Md.66)
6.18 Yaş Altı, Acil Haller, Trafik Kazası, İş Kazası, Meslek Hastalığı, Bulaşıcı Hastalık, Bağımlılık vd. Durumlarında Kayıt Dışı Olsa Dahi Tedavi Hakkı (Md.67)
7.Sözleşmesiz Sağlık Hizmet Sunucusuna Acil Haller Dışında Ödememe (Md.73)
GSS’nin Korunmasına Yönelik Hükümler
1.Katılım Payı (Md.68)
2.GSS Bütçesine Göre Geri Ödeme Tutarı Belirleme (Md.72)
3.İlave Ücret Ödemesi (Md.73)
4. %25 Devlet Desteği (Md.81)
5.GSS Primlerinin Emeklilik İçin Harcanmaması (Md.79)
Geri Ödeme Fiyatını Belirleme Hükümleri
1.Geri Ödeme Tutarının Belirlenmesinde SGK Değil, 9 Kurumun Temsilcilerinin Oluşturduğu SHFK Yetkili (Md.72)
ÇSGB (1), HMB (2), SB (1), SBB (1), SGK (2), YÖK (1), TOBB (1)
2.Komisyonun Sınıflandırma Yetkisi (Md.72)
- Tıp Eğitimi
- Hizmet Basamağı
- Alt Yapı ve Kaynak Kullanımı
- Maliyet
3.Geri Ödeme Tutarının Belirlenme Kriteri (Md.72)
- İl ve Basamak,
- Devletin Doğrudan veya Dolaylı Olarak Sağladığı Sübvansiyon
- Sağlık Hizmetinin Niteliği İtibariyle Hayati Öneme Sahip Olup Olmaması
- Kanıta Dayalı Tıp Uygulamaları
- Maliyet-Etkililik Ölçütleri
- GSS Bütçesi
Geri Ödeme Yöntemleri ve Sözleşmeli Kurumlar-1
1.Geri Ödeme Yöntemi (Md.73)
- Sözleşmeli Sağlık Hizmeti Sunucularına Ödeme
- Sözleşmesiz Sağlık Hizmeti Sunucularından Alınan Hizmet Bedelinni GSS’li Kişilere Ödemesi
- Acil Haller İle Sınırlandırılmıştır
2.GSS’li Kişilerden İlave Ücret Alınması (Md.73)
- Vakıf Üni ve Özel Sağlık Kuruluşları Kapsamda
- Giderler
- Üretilen Sağlık Hizmetinin Maliyeti
- Yapılan Sübvansiyonlar
- 2 Kat Sınırlama
Geri Ödeme Yöntemleri ve Sözleşmeli Kurumlar-2
3.İlave Ücret Sınırının Uygulanmayacağı Hizmetler (Md.73)
- İlaç
- Optik
4.Kamu İdareleri İçin (Md.73)
- Otelcilik
- İstisnai Sağlık Hizmeti
- Öğretim Üyesi Farkı
- 5.İstisnai Sağlık Hizmeti 3 Kat İlave Ücret (Md.73)
- Belirlenen Standartların Üzerinde Sunulan Otelcilik Hizmeti
- Hayati Öneme Sahip Olmama
- Alternatif Tedavilerin Bulunması
Alternatif Geri Ödeme Modeli
1.Alternatif Geri Ödeme Modeli Yetkisi (Md 73/12 F ve Yön.)
- Sağlık Hizmetleri ve Ürünlerini Kapsar
- Kanunda Tanımlı Ödeme Usul, Esas ve Kuralları Dışında
- Mali Faydaya veya Tıbbi Faydaya Göre Ödeme Kapsamına Alınması
GSS’nin Bu Hükümleri Değer Bazlı Ödeme İçin Yeterli Mi?
1.Kanun ve Yönetmelik Düzenlemesi Yeterli
2.Alternatif Geri Ödeme Modeline Geçmek İçin Bütüncül Olarak;
- Sağlık Hizmeti,
- İlaç,
- Tıbbi Cihaz,
- Tetkik,
- Optik
- Vd.
Değer Bazlı Yaklaşıma Göre Yönetmelik ve SUT Hükümleri İle Ele Alınmasını Gerektirmektedir
En Temel Değer: Sağlıklı Yaşamı
1.Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri. (Md 73/1.F/a)